Rola psychologa w diagnozie i terapii zaburzeń mowy u dzieci niedosłyszących

Przyswajanie mowy przez dziecko odbywa się głównie przez naśladowanie dźwięków słyszanych w otoczeniu. Uszkodzenie słuchu występujące od pierwszych lat życia powoduje, że mowa rozwija się z opóźnieniem, a niekiedy nie rozwija się w ogóle.

Przyczyny wad słuchu są bardzo różnorodne. Czynniki patogenne działające w okresie płodowym i okołoporodowym, jak również pojawiające się w późniejszych okresach rozwoju dziecka, mogą powodować nie tylko poważne uszkodzenia słuchu, ale również inne zaburzenia rozwojowe. Opóźnienie rozwoju mowy niekiedy może być powodowane wystąpieniem kilku przyczyn jednocześnie. Wśród nich zdarzają się także zaniedbania środowiskowe. U dzieci niedosłyszących poza zaburzeniami mowy stwierdza się niekiedy również inne zaburzenia rozwoju, którymi najczęściej są:

• zaburzenia rozwoju psychoruchowego,
• dysharmonia w rozwoju funkcji poznawczych,
• zaburzenia rozwoju społeczno-emocjonalnego będące w znacznej mierze efektem przeżyć związanych z trudnościami w porozumiewaniu się.

Relacje między zaburzeniami w rozwoju mowy, a innymi nieprawidłowościami rozwoju psychoruchowego bywają bardzo złożone. Często niezmiernie trudno jest ustalić, czy u ich podłoża leży wspólna przyczyna, bądź też, czy zaburzenia mowy są pierwotne czy wtórne w stosunku do innych zaburzeń w rozwoju.

Trudności w ustaleniu etiologii, specyficzne cechy rozwoju oraz zmieniające się wraz z wiekiem zdolności percepcyjno-motoryczne powodują, że diagnostyka zaburzeń mowy u dzieci niedosłyszących jest bardzo trudna. W wielu przypadkach właściwe rozpoznanie jest efektem wielokrotnie powtarzanych, odległych w czasie kontaktów z dzieckiem i często musi być poprzedzone wszechstronną oceną jego rozwoju psychofizycznego.
Wstępne rozpoznanie zaburzeń mowy zwykle ustala lekarz. Podstawą diagnozy jest badanie słuchu (często kilkakrotnie powtarzane). Niezbędne są także inne badania specjalistyczne, takie jak badanie logopedyczne, psychologiczne, a niekiedy także pediatryczne, neurologiczne, bądź psychiatryczne.
Rozpoznanie jest następnie weryfikowane w trakcie terapii. Przebieg zajęć rehabilitacyjnych (w tym skuteczność danych metod postępowania) stanowi dodatkową wskazówkę pomocną w potwierdzeniu wstępnej diagnozy. Funkcje mowy najczęściej bada logopeda. Do psychologa należy ocena:

• sprawności intelektualnej dziecka,
• jego funkcji percepcyjno-motorycznych (tj. między innymi percepcji wzrokowej, motoryki, lateralizacji, orientacji w schemacie ciała i przestrzeni oraz koordynacji tych funkcji),
• dojrzałości procesów emocjonalno-motywacyjnych, uspołecznienia i rozwoju osobowości.

Istotne jest stwierdzenie występowania zaburzeń towarzyszących, pierwotnych lub wtórnych w stosunku do zaburzeń mowy. Ustalając tzw. wskaźniki rozwojowe psycholog przyczynia się do różnicowania zaburzeń mowy będących konsekwencją uszkodzenia słuchu między innymi dyslogii, alalii, dyslalii lub afazji. Psycholog nie tylko opisuje te zaburzenia, ale stara się również wyjaśnić je przez wskazanie przyczyn i mechanizmów psychologicznych. Chodzi tu zwłaszcza o ustalenie, w jakim stopniu stwierdzane zaburzenia uwarunkowane są czynnikami sytuacyjnymi, a w jakim wypływają z zaburzeń osobowości; w jakim zostały zdeterminowane organicznie, a w jakim psychologicznie przez czynniki środowiskowe. Szczególną uwagę zwraca się na czynniki emocjonalne, które mogą powodować psychogenne zaburzenia mowy.
Ocena psychologiczna powinna być uzupełniona o wskazanie pozytywnych cech w rozwoju dziecka i w jego środowisku. Ma to znaczenie zwłaszcza przy planowaniu terapii. Ostatecznym celem badania psychologicznego jest przygotowanie informacji i zaleceń co do dalszej terapii, a także sformułowanie prognozy odnośnie postępów.
Ocena psychologiczna powinna być formułowana bardzo ostrożnie, wielokrotnie sprawdzana i weryfikowana w toku terapii. Do badania dzieci niedosłyszących wykorzystuje się takie metody jak:

• metody kliniczne (obserwacja, wywiad, rozmowa, analiza własnych wytworów dziecka), które pozwalają na wstępna ocenę badanego pacjenta,
• metody eksperymentalne umożliwiające sprawdzenie tej oceny.

Szczególnie przydatne są metody niewerbalne, takie jak analiza wykonanych przez dzecko prac (zwłaszcza rysunków) oraz testy bezsłowne.
Skala Rozwoju Psychoruchowego Brunet-Lezine służy do oceny rozwoju psychoruchowego niemowląt i małych dzieci, w okresie od 1 miesiąca do 5 lat. Poszczególne próby odnoszą się do czterech sfer zachowania, takich jak:

• kontrola postawy i sfera ruchowa,
• koordynacja wzrokowo-ruchowa,
• mowa,
• uspołecznienie.

Wyraźne wyodrębnienie funkcji językowych pozwala rezygnować z ich badania przy ocenie psychologicznej dzieci z uszkodzonym słuchem. Dla poszczególnych sfer oblicza się wiek rozwojowy oraz iloraz rozwoju. Nie bierze się pod uwagę mowy. Autorki skali zastrzegły możliwość podawania dziecku instrukcji bezsłownych, polegających na demonstrowaniu prób, które powinno wykonać. Cennym uzupełnieniem tej skali są wypowiedzi rodziców. Pomoce testowe pozwalają na prowadzenie badania w formie zabawy. Porównanie stopnia rozwoju poszczególnych sfer zachowania pozwala na sformułowanie wskazań do terapii. Skala ta nie powinna być wykorzystywana do przewidywania rozwoju umysłowego dziecka w przyszłości.

Międzynarodowa Skala Wykonawcza Leitera służy do badania sprawności umysłowej dzieci w wieku od 3 do 18 lat. Zadania tej skali nie wymagają instrukcji, ani wypowiedzi słownych. Bada ona dość dużo funkcji umysłowych bez konieczności posługiwania się mową przez badanego i badającego. Pomoce testowe, w postaci drewnianych klocków z naklejonymi wzorami rysunkowymi lub kolorowymi obrazkami, stanowią dla dzieci interesujące bodźce. Badanie przypomina grę. W wersji oryginalnej oblicza się tzw. wiek umysłowy oraz iloraz inteligencji. W polskiej wersji testu wprowadzono tzw. normy stenowe. Zgodnie z nimi poziom umysłowy dziecka określa się na podstawie jego miejsca w grupie dzieci głuchych. W skali Leitera występują zadania typu klasyfikacji, relacji, identyczności, analogii, postępu arytmetycznego, dotyczące pojęcia liczby, a także uogólniania, abstrahowania i zapamiętywania. Wiążą się więc z funkcjami umysłowymi ważnymi dla prawidłowego rozwoju mowy. Dlatego ocena dziecka pod tym kątem może kierunkować dalsze postępowanie terapeutyczne.

Do badania ogólnej sprawności umysłowej używa się także Bezsłownego Testu Inteligencji Snijders i Snijders-Oomen, zwanego w skrócie SON. Jest to metoda wystandaryzowana i znormalizowana na populacji zarówno głuchych, jak i słyszących. Dlatego bywa używana do badań porównawczych. W odniesieniu do dzieci głęboko niedosłyszących można stosować dwojakiego rodzaju weryfikację. Można obliczać wyniki podtestów oraz iloraz inteligencji stosując normy dla głuchych, jak i dla słyszących. Test składa się z czterech podtestów (mozaika, pamięć, serie, analogie). Za jego pomocą istnieje możliwość obliczania wieku umysłowego do 13 roku życia.
Do oceny dojrzałości społecznej dzieci niedosłyszących, które nie rozwinęły mowy może być wykorzystana skala Dolla. Stosuje się wówczas technikę obliczeniową polegającą na zaliczaniu zadań, których wykonanie wymaga posługiwania się mową.

Rozwój ruchowy może być oceniany skalą Oziereckiego oraz próbami Stambak i Zazzo.
Do badania osobowości oraz zaburzeń emocjonalnych przydatne są testy Goodenough, Bender-Koppitz oraz tzw. Sceno-test. W tym ostatnim dziecko bawiąc się modelami (kukiełkami) ludzi, zwierząt, pojazdów i innych przedmiotów z otoczenia tworzy wizję „własnego” świata. Aranżuje sytuacje, w których ujawniają się jego doświadczenia, konflikty, lęki oraz pragnienia. Wyniki badań psychologicznych w zestawieniu z badaniami lekarskimi i oceną logopedyczną stanowią punkt wyjścia do planowania terapii.

Z reguły ustalenie, czy zaburzenia mowy są powodowane wyłącznie uszkodzeniem narządu słuchu, jest możliwe dopiero w trakcie zespołowej rehabilitacji.

Terapia dziecka powinna obejmować nie tylko mowę lecz również uwzględniać rozwój psychiczny i osobowość. Program usprawniania dla każdego dziecka opracowuje lekarz, psycholog i logopeda. Przydatna bywa także pomoc pedagoga i muzykoterapeuty. Terapia musi uwzględniać rodzaj i przyczyny zaburzeń mowy, poziom sprawności umysłowej i cechy osobowości dziecka. Rehabilitacją zaburzeń mowy z reguły zajmują się logopedzi. Podstawą ich pracy są zajęcia indywidualne, uwzględniające ćwiczenia emisji głosu.
Terapia psychologiczna powinna towarzyszyć rehabilitacji logopedycznej, a w niektórych wypadkach nawet ją wyprzedzać. W odniesieniu do dzieci niedosłyszących pomoc psychologiczna łączy się z oddziaływaniem pedagogicznym. Dlatego mówimy o postępowaniu terapeutyczno-wychowawczym lub korekcyjno-wychowawczym. Metody i techniki  oddziaływania są ukierunkowane nie tylko na korygowanie zaburzonych funkcji, ale także na stymulowanie pozostałych - stosuje się zatem ćwiczenia korekcyjno-kompensacyjne. Oddziaływanie korekcyjne jest prowadzone dwutorowo, jako usprawnianie funkcji motorycznych i psychicznych.
Ze względu na zaburzenia mowy oddziałuje się za pomocą technik niewerbalnych, takich jak:

• muzykoterapia,
• techniki plastyczne (rysunek, malowanie itp.),
• techniki relaksacji,
• zajęcia z kukiełkami połączone z demonstrowaniem właściwych sposobów zachowania, jako wzorów do naśladowania

Aby wzmocnić motywację (szczególnie u młodszych dzieci) zajęcia organizowane są w postaci zabawy. Niepostrzeżenie dla dziecka zachodzą procesy terapeutyczne oparte na naśladowaniu i identyfikacji z terapeutą

Wczesne leczenie, systematyczne usprawnianie logopedyczne oraz odpowiednie oddziaływanie psychopedagogiczne warunkują lepszy rozwój psychoruchowy oraz stwarzają możliwość zapobiegania zaburzeniom emocjonalnym.

Ogólne wskazania odnośnie rehabilitacji dzieci niedosłyszących są następujące:

• Konieczne jest tworzenie właściwej postawy środowiska rodzinnego wobec terapii i rehabilitacji oraz wyrabianie w  dziecku motywacji do współdziałania.
• Poziom wymagań powinien być dostosowany do wieku rozwojowego i możliwości dziecka.
• W pracy należy stosować materiał słowny i bezsłowny mający zastosowanie w codziennym życiu.
• W czasie ćwiczeń należy stosować wzmocnienia i wielokrotność powtórzeń.

Jak stwierdzono korzystne jest nawet bierne uczestnictwo dziecka w zajęciach rehabilitacyjnych.

Należy starać się utrzymać ścisłą współpracę z rodzicami dziecka. Zachowania rodziców w istotny sposób wpływają bowiem na wyniki prowadzonego usprawnienia. Do szczególnie szkodliwych psychicznie następstw dochodzi, jeśli wstydzą się oni własnego dziecka. Niekorzystna jest również sytuacja, w której sami starają się kierować usprawnieniem, zlecając dziecku zadania przekraczające jego możliwości. Niekiedy zdarza się, że poprawiając każdy wypowiedziany wyraz opóźniają ogólny rozwój mowy lub pośrednio zniechęcają dziecko do jej używania. Z tych względów konieczne jest zorganizowanie optymalnej współpracy z rodzicami. Osiąga się to prowadząc rozmowy na temat problemów dziecka, przekazując sobie informacje o jego zachowaniu i ustalając wspólną linię postępowania. Duże znaczenie w profilaktyce zaburzeń emocjonalnych ma postępowanie ułatwiające dzieciom niedosłyszącym adaptację do pobytu w przedszkolu, a później w szkole.

Rewalidacja dzieci niedosłyszących najczęściej trwa wiele lat i ścisła współpraca specjalistów powinna być prowadzona aż do jej zakończenia. Praca psychologa odgrywa w niej istotną rolę, przyczyniając się do właściwej oceny stanu dziecka oraz ułatwiając wykszałcenie odpowiedniej postawy rodziców. Sprzyja także motywacji dzieci i rodziców do pracy rehabilitacyjnej.

PIŚMIENNICTWO:

   1. Bogdanowicz M.: „Psychologia dziecka w wieku przedszkolnym”. Warszawa 1991, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.
   2. Gałkowski T., Grossman J.: „Determinanty rehabilitacji zaburzeń mowy u dzieci. Wyniki usprawniania zdolności językowych dzieci z rozszczepem podniebienia”. Warszawa 1987, Wydawnictwo AWF.
   3. Gałkowski T., Kaiser-Grodecka I., Smoleńska J.: „Psychologia dziecka głuchego”. Warszawa 1988, PWN.
   4. Lewicki A.: „Psychologia kliniczna”. Warszawa 1972, PWN.
   5. Sawa B.: „Dzieci z zaburzeniami mowy”. Warszawa 1990, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.
   6. Styczek I.: „Logopedia”. Warszawa 1981, PWN.

http://www.sluchowisko.net/